산정특례란? 대상 질환과 병명 총정리 (암·희귀·난치성 질환 병원비 경감 제도)

산정특례란 무엇인가? 암, 희귀질환, 난치성 질환 등 산정특례 대상 병명을 상세히 정리하고 본인부담률, 적용 조건, 주의사항까지 한눈에 알아봅니다.

 

병원비 부담이 큰 중증 질환을 앓고 있다면 반드시 알아야 할 제도가 바로 산정특례입니다.
산정특례는 특정 중증·희귀·난치성 질환에 대해 건강보험 본인부담률을 5~10%까지 낮춰주는 제도로, 제대로 활용하면 수년간 수천만 원의 의료비 부담을 줄일 수 있습니다.

이 글에서는 산정특례의 개념부터 적용되는 모든 질환군과 병명을 최대한 상세하게 정리해드립니다.

 

산정특례 제도란 무엇인가?

산정특례는 「국민건강보험법」에 따라
고액의 진료비가 지속적으로 발생하는 질환에 대해
국가가 건강보험 부담 비율을 높여주는 제도입니다.

• 일반 진료 본인부담률: 20~60%
• 산정특례 적용 시: 5% 또는 10%

단, 자동 적용이 아니며 반드시 등록 절차가 필요합니다.

 

산정특례 적용 질환 전체 분류 구조

산정특례는 크게 다음 7개 질환군으로 구분됩니다.

1. 암(악성신생물)
2. 희귀질환
3. 중증 난치질환
4. 중증 뇌·심장·혈관 질환
5. 중증 치매
6. 결핵 및 중증 감염성 질환
7. 중증 화상

아래에서 질환군별로 병명을 구체적으로 살펴보겠습니다.

암 산정특례 대상 병명 (악성신생물, C코드 전체)

C00~C97 전 범위 적용 / 본인부담률 5% / 5년 적용

 

1) 소화기계 암

• 식도암
• 위암
• 소장암
• 대장암
• 직장암
• 간암
• 담도암
• 담낭암
• 췌장암

2) 호흡기계 암

• 폐암
• 기관지암
• 후두암
• 비강암
• 인두암

3) 비뇨기계 암

• 신장암
• 방광암
• 요관암
• 전립선암
• 고환암

여성암

• 유방암
• 자궁경부암
• 자궁체부암
• 난소암
• 질암
• 외음부암

4)내분비·기타 고형암

• 갑상선암
• 부신암
• 흉선암
• 침샘암

5)혈액암

• 급성 림프모구 백혈병
• 급성 골수성 백혈병
• 만성 골수성 백혈병
• 만성 림프구성 백혈병
• 악성 림프종
• 다발성 골수종
• 골수이형성증후군

 

희귀질환 산정특례 대상 병명

국내 환자 수 2만 명 이하 / 본인부담률 10% / 약 1,200여 개 질환

1) 신경·근육계 희귀질환

• 근이영양증
• 루게릭병(ALS)
• 척수성 근위축증(SMA)
• 다계통 위축증
• 프리드라이히 운동실조증

2) 유전·대사 희귀질환

• 고셔병
• 파브리병
• 폼페병
• 페닐케톤뇨증
• 갈락토스혈증
• 뮤코다당증

3)희귀 혈액질환

• 혈우병 A
• 혈우병 B
• 재생불량성 빈혈
• 발작성 야간 혈색소뇨증(PNH)

4) 희귀 신장질환

• 알포트증후군
• 유전성 신증후군
• 다낭성 신질환(일부 유형)

5) 희귀 면역질환

• 중증 복합면역결핍증(SCID)
• 만성 육아종병
• 자가염증증후군

 

 

중증 난치질환 산정특례 병명

완치가 어렵고 장기 치료 필요 / 본인부담률 10%

1) 자가면역·염증성 질환

• 크론병
• 궤양성 대장염
• 전신 홍반성 루푸스(SLE)
• 강직성 척추염
• 류마티스 관절염(중증)
• 베체트병

2) 피부·알레르기 난치질환

• 중증 건선
• 중증 아토피 피부염
• 천포창
• 유천포창

3) 신경계 난치질환

• 다발성 경화증
• 시신경척수염
• 난치성 간질

중증 뇌·심장·혈관 질환

급성기 또는 특정 치료 기간 중심 적용

1) 뇌혈관 질환

• 뇌출혈
• 뇌경색
• 지주막하출혈
• 뇌동맥류 파열

2) 심장 질환

• 중증 심부전
• 선천성 심장병
• 중증 판막질환
• 급성 심근경색

3) 중증 치매 산정특례 병명

• 알츠하이머 치매(중증)
• 혈관성 치매
• 루이소체 치매
• 혼합형 치매

경도인지장애(MCI)는 산정특례 대상 아님

 

4) 결핵 및 중증 감염성 질환

• 활동성 폐결핵
• 폐외결핵
• 다제내성 결핵(MDR-TB)
• 광범위 약제내성 결핵(XDR-TB)

5) 중증 화상 산정특례 병명

• 광범위 전신 화상
• 흡입 화상
• 화학 화상
• 전기 화상

(화상 면적·깊이 기준 충족 시 적용)

 

산정특례 적용 시 꼭 알아야 할 핵심

• 병명보다 질병 코드(C·D·V 코드)가 더 중요
• 같은 병이라도 중증 기준 미충족 시 적용 제외
• 반드시 의사 진단 + 국민건강보험공단 등록 필요
• 비급여 항목은 적용 제외

 

산정특례는 모든 질병에 적용되는 제도가 아니라,
국가가 지정한 중증·희귀·난치성 질환에 한해
질병 코드와 중증 기준을 충족할 경우 의료비 부담을 획기적으로 낮춰주는 제도입니다.